진료상담실 의료보험자료
 
 
작성일 : 08-07-08 10:26
포괄수가제
 
조회 : 3,768  
 
제도개요
  • 질병군별(DRG) 포괄수가제도란 우리나라에서 현재까지 진료비 지불제도로 적용되어온 행위별 수가제도(개별행위의 가격과 양에 따라 보상하는 제도)의 한계를 극복하고 의료체계를 발전시키기 위한 방안으로 도입되어 5년간의 시범사업을 거쳐 2002. 1월 1부터 본 사업이 시행되는 제도로 환자가 분만 등으로 병원에 입원할 경우 퇴원할 때까지의 진료 받은 진찰, 검사, 수술, 주사, 투약 등 진료의 종류나 양에 관계없이 요양기관종별(종합병원, 병원, 의원) 및 입원일수별로 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하는 제도입니다
    ※ DRG의 정의 - 진단명기준 환자군이라 번역되는 DRG(Diagnosis Related Group)는 모든 입원 환자들을 환자특성 및 진료특성에 의해 임상적인 진료내용과 자원의 소모량이 유사하도록 분류한 입원환자의 질병분류체계임. - DRG분류체계에서는 모든 입원환자들이 주진단명 및 기타진단명, 수술처치명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질병군으로 분류되는데, 이때 하나의 입원환자 분류군을 DRG라고 부름

    실시목적

    • 질병군별 포괄수가제도는 행위별 수가제도 적용시 환자가 별도로 부담하던 대부분의 비급여 항목을 보험급여 대상으로 포함시켜 환자 본인부담금수준을 경감시키고 나아가 항생제 사용 감소유도로 국민건강을 보호하고, 또한 적정진료의 제공으로 국민의료비 상승을 억제하는데 있습니다.
    > 적용대상 질병균
    • 포괄수가제 적용 질병군은 아래의 4개 진료과 8개 질병군으로 병원에 입원(외래는 제외됨)하여 수술을 받거나 분만한 경우에 적용됩니다.- 안 과 : 수정체수술(백내장수술)- 이비인후과 : 편도 및 아데노이드 수술- 일 반 외 과 : 항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 충수절제술(맹장염수술)- 산 부 인 과 : 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 질식분만(정상분만), 제왕절개분
    > 포괄수가제 적용 병의원
    • 지포괄수가제 적용 질병인 수정체수술 등 8개 질병(군)에 대해 입원진료를 할 수 있는 병·의원으로서 DRG 제도의 참여를 희망하여 지정을 받은 요양기관만 적용되며 2002. 1월 현재 전국적으로 총 1,600여개 병·의원(종합병원, 병원, 의원)에서 진료가 가능합니다.
    대상 질병군별 본인부담금
    • 포괄수가제 대상 질병군으로 수술을 받고 퇴원할 때 환자가 지불하는 본인부담금은 요양기관종별(종합전문, 종합병원, 병원, 의원), 입원일수, 합병증 등에 따라 금액이 다릅니다. 다만 식대, 상급병실료차액, 선택진료료(특진료), MRI, 초음파, PCA(통증자가조절법), 무통분만 등에 따른 비용은 환자 본인이 전액 부담하여야합니다
    ※ 예를 들면 포괄수가제 대상 질병군중 대표적인 사례별 수술이나 분만에 대하여 환자가 부담하는 진료비는 아래와 같습니다.
    구 분

    입원일수

    종합전문 종합병원

    병원

    의원
    수정체 소절개수술 단안

    2일

    213,180

    208,660

    192,230

    185,090

    편도 및 아데노이드 수술, 성인

    4일

    126,840

    121,200

    113,280

    87,510

    주요 항문 및 항문주위 수술

    4일

    142,050

    138,770

    135,040

    115,710

    서혜 및 대퇴부 탈장수술 편측, 성인

    6일

    182,270

    176,950

    156,830

    151,290

    복잡한 주진단이 없는 충수절제술

    6일

    203,380

    190,490

    175,070

    156,070

    복강경을 이용하지 아니한 자궁적출술

    7일

    264,600

    254,490

    223,710

    202,640

    제왕절개술

    7일

    213,320

    202,200

    178,710

    165,100

    합병증을 동반하지 아니한 질식분만

    3일

    108,280

    101,430

    94,090

    82,760

    질병군별(DRG) 포괄수가제 요양기관 지정절차

    • 본질병군별(DRG) 포괄수가제도 참여를 희망하는 요양기관은 질병군 진료 요양기관 지정 신청서를 작성하여 우편 또는 모사전송(FAX)으로 아래의 주소로 제출하시면 됩니다. - 신청서는 수시 접수하되 매월 15일 접수분 까지 취합하여 익월 1일부로 지정하며, 지정된 요양기관은 지정후 중도탈퇴는 불가함 - 접수처 : 건강보험심사평가원 심사기준실 DRG운영부 (121-749 서울 마포구 염리동 168-9 건강보험회관) ☎ 02) 7056 - 524, FAX 02) 3272 - 8662

 
   
 

     
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