진료상담실 의료보험자료
 
 
작성일 : 08-07-08 10:29
[의료급여] 진료체계및급여비용지
 
조회 : 3,004  
의료급여 급여기관


◎ 제1차 의료급여기관
통원에 의한 진료를 담당하는 제1차 의료급여기관은 의료법에 의하여 시 장 군수 구청장
에게 개설신고를 한 의료기관, 지역보건법에 의한 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 농어
촌등보건의료를 위한특별조치법에 의한 보건진료소, 약사법에 따라 등록된 약국을 말합
니다.


◎ 제2차 의료급여기관
입원에 의한 진료를 담당하는 제2차 급여기관은 의료법에 의하여 시.도지 사가 개설허가
를 한 의료기관을 말합니다.


◎ 제3차 의료급여기관
제3차 의료급여기관은 제2차 의료급여기관 중에서 국민건강보험법 제40조 제2항의 규정
에 의하여 인정된 종합전문요양기관 또는 보건복지부장관이 지정한 의료기관

의료보호의 단계적 실시

수급권자가 의료급여를 받고자 할 때에는 응급환자, 분만, 혈우병환자가 의료급여를 받
고자 하는 경우를 제외하고는 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 합니다.제1
차 의료급여기관은 진찰결과 또는 진찰중에 제2차 의료급여기관의 진료가 필요하다고
판단한 경우와 제2차 의료급여기관은 제3차 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단을
한 경우에는 의료급여의뢰서(유효기 간:7일)를 각각 발급하여야 하며 의료급여의뢰서를
발급 받은 수급권자는 의료급여의뢰서에 정한 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여
기관에서 진료를 받을 수 있습니다.


공단 의료급여비용의 지급


◎ 현물급여비
- 2001.10.1이후 심사평가원 심사청구 접수분부터 적용 : 2001-11-81심사차수부터
* 2001.9.30이전 심사평가원 접수분은 시군구에서 지급
- 심사평가원의 심사결과통보서에 의하여 의료급여기관에 지급하기로 결정된 기관부담
금에서 대불금을 제외한 금액


◎ 현금급여비 : 요양비 및 장애인 보장구 급여비
심사평가 원의 심사결과통보서에 의하여 의료급여기관에 지급하기로 결정된 기관부담
급에서 대불금을 제외한 금액

◎ 의료급여비용의 지급원칙
심사평가원의 심사결과에 따라, 현금급여비는 시군구청장이 결정한 내역에 따라 지급하
되 시도별 예탁금범위내에서 지급함

◎ 지급절차
- 급여비용 심사청구 : 의료급여기관 → 심사평가원
- 심사결과통보 : 심사평가원 → 공단, 시군구 및 의료급여기관
- 심사결정내역과 공단의 자격D/B 연계, 점검결과 통보 : 공단 → 심사평가원
* 정상지급건, 자격확인대상 지급보류건, 무자격진료비 지급불능건으로 분류
- 심사결과통보서에 지급보류건과 불능건의 내역을 표기, 통보 : 심사평가원 → 의료급여
기관, 시군구
- 자격점검결과 정상지급건은 지급하고 지급결과 통보 : 공단 → 의료급여기관, 시군구
* 지급결과통보서에는 지급보류건 및 지급불능건에 대한 사유 표기


 
   
 

     
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